EMPALAMENTO (COMPLICAÇÕES E TRATAMENTO)

 Segundo dicionário 

Empalamento ou empalação (do latim palus, estaca ou mastro) é um método de tortura e execução que consistia na inserção de uma estaca que atravessasse o corpo do torturado (podendo ser, em alguns casos particularmente sádicos, pelo ânus, vagina, ou através de qualquer outra parte do corpo), até a morte do torturado 

o mais conhecido de todos  empalador  foi sem duvida Vlad, o Empalador  descrito na literatura como  o Conde Dracula  

O empalamento : A inclusão do ânus na esfera sexual e a utilização de objetos fálicos para prática auto erótica ou acidental  

O empalamento é uma ferida penetrante ocasionada por objeto incisivo que pode ficar preso no corpo da vítima. O ato de empalar foi muito usado na História, servindo como método de tortura e execução no qual colocava‐se uma estaca através de um orifício do corpo, geralmente ânus ou vagina, que atravessasse o corpo do torturado até sua morte. Até o século XVI, quando havia um ferimento penetrante de cólon, a conduta era expectante, logo, a taxa de mortalidade permeava 90%. Até que em 1675, Purman, foi a primeira referência à uma sutura de ferida intestinal. Devido ao surgimento das ostomias a mortalidade reduziu em 30%, associando‐se também ao uso de antibioticoterapia. Este relato de caso trata‐se de um empalamento acidental em paciente idosa devido à queda de cadeira em banho.

Descrição do caso: Paciente feminina, 73anos, vítima de empalamento acidental devido à queda de cadeira em banho, trazida pelo SAMU ao serviço de emergência do hospital, estável hemodinamicamente, porém com relato de volumoso sangramento no local do acidente. Paciente portadora de arritmia em uso de Marevan, referindo dor intensa em canal anal. Ao exame físico, canal anal com presença de empalamento por cadeira de metal. Devido a RNI de 3,4 e hemoglobina de 9,9, foi optado por transfusão de plasma, ácido trânexâmico e fitomenadiona, com posterior abordagem cirúrgica e reconstrução do períneo devido laceração de vagina e de esfíncter anal externo, esfincteroplastia e transversostomia em alça, associando‐se antibioticoterapia com ciprofloxacino e metronidazol. No intra operatório fora necessário uso de 1.600mL de plasma e 2concentrados de hemácias. Em pós‐operatório paciente teve boa evolução, com boa cicatrização de ferida operatória, e do esfíncter anal. A colostomia foi mantida em decisão conjunta à família devido às condições de clínicas da paciente.

Discussão e Conclusão(ões): O paciente empalado deve ser considerado trauma severo e atendido como tal, buscando‐se estabilidade hemodinâmica e depois na avaliação secundária o trauma anorretal deve ser abordado. A Retossigmoidoscopia é considerada padrão ouro para investigação de trauma retal. Assim, em traumas do canal anal, com comprometimento esfincteriano, faz‐se colostomia e esfincteroplastia, seguidas de manometria. Sempre deve ser considerada a possibilidade de outros órgãos pélvicos/abdominais terem sido lesionados, pois vítimas de empalamentos geralmente tem múltiplos órgãos viscerais perfurados e a taxa de sobrevida decai progressivamente de acordo com a extensão da lesão. Empalamentos acidentais são condições raras e o prognóstico depende da extensão da lesão, das condições de saúde do paciente, do tempo da intervenção cirúrgica e do uso de antibióticos. Sendo assim, é de suma importância que a avaliação clínico‐cirúrgica seja precoce, para que em casos de evoluções desfavoráveis a equipe esteja ciente do caso e pronta para propiciar a melhor abordagem no tempo correto.

TRATAMENTO

Grupo 1

O tratamento consistiu da retirada do corpo estranho do reto, com os pacientes sob efeito de sedação endovenosa. Sem complicações, esses pacientes ficaram internados o tempo suficiente para a recuperação do efeito sedativo e receberam alta hospitalar.

Grupo 2

Quatro pacientes(28,6%) desse grupo, apenas com lesões anal ou ano-retal, foram examinados sob efeito da anestesia raquídea.

As lesões da mucosa retal foram suturadas com catgut 2-0 cromado, e a laceração do canal anal foi apenas debridada e deixada para cicatrizar por segunda intenção.

Os outros 10 pacientes (71,4%) com diagnóstico inicial de abdômen agudo por perfuração de víscera oca, foram, sob anestesia geral, submetidos a laparotomia exploradora, por meio de incisão abdominal mediana, para tratamento do fator causal e da peritonite.

O local da lesão foi identificado no pré-operatório em 4 pacientes(40%), durante o exame proctológico. Em 6 pacientes (60%), o local da lesão, conseqüentemente, a causa da peritonite, somente foi identificado durante o ato cirúrgico.

A lesão do reto, após reavivamento de suas bordas, foi suturada com fio inabsorvível de polipropileno 4-0(Prolene)* e protegida com colostomia proximal, em 8 pacientes (80%); em 1 paciente foi feito ressecção com colostomia terminal à Hartmman, e em outro o ferimento foi fechado sem a colostomia protetora. Portanto 9 pacientes (90%) ficaram com colostomia.

Além da perfuração do reto, havia peritonite generalizada em 4 pacientes (40%) e pelviperitonite em 6 (60%).

Independentemente da peritonite ser ou não generalizada, a cavidade foi lavada com soro fisiológico à temperatura ambiente e a parede abdominal fechada por meio da aproximação da rafe mediana com sutura contínua de prolene 2-0*. A pele foi aproximada com fio monofilamentado de nylon 3-0, em pontos separados de Donatti.

Todos os pacientes do grupo submetidos a cirurgia abdominal foram tratados com antibióticos iniciados antes da indução anestésica, sendo associado a gentamicina (1,5 mg/kg em 200 ml de solução glicosada a 5%, como dose de ataque, injetada por via venosa, e 3,5 mg/kg/dia dividos em 3 dose iguais para injeção intramuscular, na manutenção) e o metronidazol (1 grama por via venosa antes do início da cirurgia, seguido por 0,5 gramas de 8 em 8 horas por via venosa). A terapêutica antimicrobiana foi usada no mínimo por 7 dias e no máximo por 3 semanas, e suspenso cessado os sinais clínicos de infecção.



COMPLICAÇÕES E PERÍODO DE INTERNAÇÃO

Houve 12 complicações envolvendo 7 pacientes (70%) dos 10 operados do Grupo 2, incluindo 2 óbitos (20%). Um dos óbitos foi devido à sepse peritoneal continuada e infecção da ferida abdominal que culminaram com falência orgânica múltipla envolvendo criança de 12 anos, e o outro foi devido a síndrome de Fournier de evolução progressiva e incontrolável, num paciente diabético de 62 anos de idade.

Nos outros cinco pacientes(50%) houve infecção da ferida cirúrgica. Dois pacientes (20%), além da infecção da ferida, apresentaram, ao longo do pós-operatório, abscesso intraperitoneal e, em 2(20%), a infecção foi acompanhada de deiscência total de parede.

O tempo de internação para o tratamento da lesão inicial e/ou das complicações variou de 2 a 332 dias. A média, em dias, de internação para a maioria dos pacientes foi de 8 dias.

Entre os pacientes com colostomia, um permaneceu internado até a reconstrução do trânsito intestinal (322 dias), um morreu durante o tratamento inicial, e outro tomou destino desconhecido.

Seis pacientes (60%) foram reinternados, cerca de três meses após a alta hospitalar, para reconstrução do trânsito intestinal e permaneceram no hospital, em média, por 8,5 dias.

Cinqüenta por cento deles apresentaram complicação infecciosa da ferida, no pós-operatório do fechamento da colostomia.