O Que É Exame De Liquor?

 

O que é exame de liquor?

Exame de liquor pode ser algo que angustia muitos pacientes, mas é um exame extremamente necessário para o diagnóstico de uma infinidade de doenças do sistema nervoso. Quando indicado, não pode ser substituído por exame de nenhum outro tipo (como sangue ou exame de imagem).

 

O que é sistema nervoso:

O que é liquor?

O Liquor, conhecido também como Líquido Cefalorraquiano (LCR), ou líquido da espinha, é um fluído corporal transparente produzido pelo cérebro.

Ele está concentrado em parte na cabeça, e na coluna.

Como o liquor viaja dentro do sistema nervoso:

 

 

Cuidados pré coleta de liquor:

Antes da coleta, deve-se checar algumas coisas importantes:

• Presença de lesões ou massas com efeito expansivo dentro do cérebro;
• Antecedentes de doenças ou uso de medicamentos que podem afetar a coagulação do sangue (que deixam sangue mais ralo);
• Lesões ativas no local da punção;
• Cirurgias ou condições prévias que podem prejudicar ou impossibilitar a coleta de liquor pela região da coluna lombar.

 

Como é realizada a coleta do liquor?

A forma mais usada é através da punção da coluna lombar por uma agulha.

É fundamental que este procedimento seja realizado por médicos qualificados e em centros especializados.

Apesar de parecer muito incômodo, o esperado é que este procedimento seja tenha uma dor parecida à dor de uma coleta de sangue.

A sedação pode ser usada em caso de pacientes mais agitados, mas em geral é necessário apenas anestésico local.

• A pessoa será posicionada de forma confortável para se realizar o procedimento.
• Pode ser feito deitado de lado em posição fetal ou sentado, abraçando as pernas com a cabeça entre os joelhos.
• O médico irá limpar bem a região para impedir que bactérias presentes na pele penetrem dentro do organismo e protegerá a região.
• O médico deverá trocar de luvas após a limpeza e proteção da área.
• Agulhas e seringas são todas descartáveis.
• A primeira injeção é para colocação do anestésico.
• Depois é a agulha para a coleta da amostra.
• A amostra é colocada em tubos próprios e enviado imediatamente para análise.
• O paciente precisa permanecer em repouso após o procedimento, antes de sair do local do exame.

A coleta do liquor é um procedimento médico e deve ser realizada por um especialista capacitado.

 

Cuidados pós coleta de liquor:

Permanecer em repouso relativo, preferencialmente deitado, por 4 horas após a coleta.

Complicações da coleta de liquor:

 90% dos pacientes não apresentam nenhum problema após a coleta do liquor.

Em 10% dos casos podem ocorrer algum incômodo como:

• Dor de cabeça
• Dor na região lombar, principalmente no local da penetração da agulha
• Dores nas pernas

(é rara, ocorre em crianças, bilateralmente. Não é muito grave e vai embora sozinha. Está relacionada com a diminuição da pressão do liquor e não pela punção em si, ou por lesão de nervo)

• Sangramento abundante
• Herniação
• Infecção
• Cefaleia pós-punção

Cefaleia pós-punção:

Esta complicação é mais comum em mulheres jovens, magras, com antecedentes de enxaqueca de repetição ou com diagnóstico de doenças desmielinizantes.

Não está relacionada a lesões ocasionadas pela punção, mas pela diferença de pressão do liquor.

Características da cefaleia pós-punção:

• Dor em peso
• Região da nuca, testa ou costas
• Praticamente desaparece quanto deitado

O que fazer em caso de cefaleia pós-punção?

• Permanecer em repouso absoluto, deitado, por 48 horas seguidas. Preferencialmente de barriga para baixo.
• Caso se levante antes das 48hs e volte a ter dor, deverá deitar novamente iniciando a contagem desde o inicio.
• Tomar bastante líquido, especialmente com cafeína.
• Pode-se usar cinta abdominal por 4 dias.
• Em caso de necessidade de levantar, como para ir ao banheiro,  sentar-se lentamente na cama, permanecer sentado por um ou dois minutos e, somente depois disso, ficar em pé, também lentamente. O tempo em pé deve ser o mínimo possível.
• As refeições devem ser feitas com a pessoa deitada de lado ou de bruços.
• Caso estas medidas não sejam suficientes, pode ser necessária internação hospitalar para hidratação pela veia e repouso.

Uma forma de diminuir o risco é o uso de agulhas com pontas mais finas.

Outras indicações da punção liquórica

A Punção do liquor pode servir não apenas para diagnóstico, mas para tratamento de várias condições do sistema nervoso, como cânceres ou infecções graves.

Injeção de contraste para exames especiais de imagem.

Diminuir a quantidade de liquor do sistema nervoso.

 

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Fluxômetro De Oxigênio

O fluxômetro é um aparelho usado em procedimentos clínicos e médicos para medir e controlar o fluxo de oxigênio, ar comprimido ou outros gases medicinais. Suas funções podem ser aplicadas em oxigenoterapia, nebulização, anestesia e respiradores mecânicos. O fluxômetro de oxigênio trata- se de um equipamento composto por um tubo e um flutuador em formato de esfera. O formato desse tubo é cônico, e seu funcionamento é bem simples, a medida que a esfera flutua para a área mais aberta deste tubo, mais ar é liberado. Como o tubo do fluxômetro de oxigênio é graduado, a medida é feita pelo meio desta esfera, que permite informar o quanto de gás está sendo liberado. Essa precisão da quantidade de gás que o paciente está inalando, é fundamental em tratamento de oxigenoterapia, onde o oxigênio é prescrito em fluxo pela concentração, usando como unidade de medida litros por minuto. A escala de um fluxômetro de oxigênio é expressa de 0 a 15 litros por minuto. Os fluxômetros de oxigênio podem ser compensados a pressão ou não compensados a pressão. A conferência desse fator, juntamente com a conferência da compatibilidade do tipo de gás que o fluxômetro pode usar, é fundamental para a boa conservação do aparelho.

Fluxômetro De Oxigênio: Cuidados

A importância do uso do fluxômetro de oxigênio é ditada pela importância do produto em tratamentos onde o oxigênio é receitado de forma medicamentosa e precisa ter sua quantidade medida e controlada. Para o sucesso do tratamento, o bom funcionamento do produto é essencial. O fluxômetro de oxigênio só pode ser operado por quem possui conhecimento em manuseá- lo, não pode ser usado caso seja constatado vazamento, assim como também não pode ser usado caso apresente fissuras ou rachaduras em seu tubo. A RWR Equipamentos Hospitalares produz fluxômetro de oxigênio da mais alta qualidade, que possuem alta durabilidade quando bem conservados.

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O que é videolaparoscopia ?

 

A videolaparoscopia, também conhecida por Laparoscopia, é um procedimento que serve como exame de diagnóstico ou técnica cirúrgica e é o método atualmente mais utilizado para diagnóstico e tratamento de patologias intra-abdominais.

Para que serve a Videolaparoscopia

A videolaparoscopia serve para diagnosticar a dor abdominal e para diagnosticar ou tratar doenças como:

• endometriose, retirada de lesões ovarianas, tratamento de hidrossalpinge,
• retirada de aderências, tratamento da gestação ectópica,
• realizar laqueadura das trompas, histerectomia total,
• operações no aparelho digestivo tais como colecistectomia (retirada da vesicula biliar), cirurgia de correção de refluxo gastro-esofágico, apendicectomia, herniorrafias, tratamento da doença diverticular dos cólons, cirurgia para tratamento de obesidade (redução do estômago)
• operações no aparelho urinário – tais como nefrectomia, prostatectomia

Preço da Videolaparoscopia

O preço da cirurgia por videolaparoscopia varia bastante dependendo do tipo de tratamento que será realizado. Em geral varia entre 5 mil e pode chegar até mesmo a 40-50mil, dependendo do material a ser utilizado e tempo de internação para recuperação do procedimento. Os convênios médicos cobrem os custos de realização da laparoscopia para aqueles procedimentos do ROL de procedimentos da ANS. A videolaparoscopia pode ser feita pelo SUS em hospitais que dispõe do equipamento para a realização da mesma.

Como é feita a Videolaparoscopia

O anestesista aplica a anestesia geral no indivíduo, A equipe cirúrgica utiliza-se de pequenas incisões por onde pode-se colocar um aparelho ótico que transmite as imagens do interior do abdome para uma tela e também passa-se instrumentos para realização dos procedimentos. O abdome do paciente é preenchido com gás carbônico, o que possibilita a criação de uma cavidade em seu interior, local em que acontecerá a cirurgia.

Recuperação da Videolaparoscopia

A recuperação da cirurgia por videolaparoscopia é muito melhor que numa cirurgia convencional, pois há menos cortes e o sangramento durante a cirurgia é mínimo. O tempo de recuperação de uma cirurgia por videolaparoscopia dura de 7 a 14 dias, dependendo do procedimento. Após este período o indivíduo poderá voltar gradativamente às suas tarefas diárias.

Logo após a videolaparoscopia é normal: sentir dor no abdômen, dor nos ombros, ficar com intestino preso, sentir-se inchado, enjoado e com vontade de vomitar.

Durante o período de recuperação, deve-se descansar o máximo possível e evitar: ter relações sexuais, dirigir, limpar a casa, fazer compras e fazer exercícios..

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Quanto custa uma cirurgia robótica?

 

De modo geral, quanto mais tecnologia e “recursos”, mais caro é o “brinquedo”, não é?

O exemplo clássico são os carros do nosso dia a dia. Com a medicina não é diferente, nem tão pouco com as cirurgias. O robô está revolucionando as salas de operação, mas isso tem um preço e não é baixo. Obviamente com a expansão da tecnologia e disseminação das plataformas robóticas haverá uma natural redução de valores até um determinado patamar.

Quanto custa um Robô?

O robô é comercializado pela empresa Intuitive (EUA) e o modelo mais utilizado é o Xi ao custo estimado de 3 três milhões de dólares, sendo que o mesmo necessita de uma manutenção e revisão preventiva mensal que envolve o custo estimado de 80 mil reais.

Custos da Cirurgia Robótica

Se tomarmos como base a cirurgia mais realizada dentro da urologia, que é a prostatectomia radical para tratar câncer de próstata, teremos que utilizar em média:

• 5 pinças robóticas
• 1 trocater descartável
• 1 agulha para punção
• Alguns clips hemostáticos
• 1 kit estéril para vedação dos braços do robô

Nas prostatectomias em geral (cirurgias de próstata com robô) os custos dos pacotes para o paciente giram entre 20 a 25 mil reais na sua grande maioria. O paciente precisará contabilizar a mais nessa conta os valores da equipe médica, que aqui não estão considerados e podem apresentar variações. Mesmo com esses valores que não são baixos, os hospitais em geral reduzem muito a margem de lucro e dividem os pagamentos, criando pacotes cirúrgicos com a finalidade de facilitar o fechamento de contas e estimular o uso da máquina.

Aumento da adesão na Cirurgia Robótica

O que podemos afirmar é que os valores atualmente praticados são significativamente menores quando comparados há alguns anos, em virtude da concorrência e da disseminação da técnica e isso tem aumentado significativamente a adesão e procura dos pacientes para o tratamento operatório com o Robô DaVinci.

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Videolaparoscopia : vantagens e desvantagens da cirurgia

 

Vantagens e desvantagens da videolaparoscopia

Se você já ouviu falar em videolaparoscopia e quer saber os benefícios e os riscos dessa técnica cirúrgica, acompanhe no blog o porquê da laparoscopia ser tão vantajosa.

Com a evolução da tecnologia, a videolaparoscopia já é capaz de acessar quase todos os órgãos com um aparelho contendo uma minicâmera que transmite imagens em alta resolução para monitores de vídeo, que podem ser gravados e utilizados em estudos e diagnósticos.

Este procedimento se chama videolaparoscopia, que com o passar do tempo tem permitido colher material para biópsia e praticar intervenções cirúrgicas que antes eram feitas somente por cirurgias complexas.

LEIA TAMBÉM: O que é Laparoscopia?

Cirurgia convencional ou cirurgia laparoscópica: quais são as diferenças?

A cirurgia tradicional utiliza instrumentos médicos específicos e de diversas técnicas cirúrgicas bem definidas. Pode ter um propósito estético, exploratório (quando utilizada para melhor compreender a causa de um problema ou doença, por exemplo no abdômen) ou terapêutico (se for usada para tratar determinada doença). Pode contemplar procedimentos como extrações, excisões, amputações, entre outros, dependendo do problema trabalhado.

A laparoscopia é uma técnica cirúrgica mais moderna, menos invasiva, e que utiliza pequenas incisões (com cerca de cinco milímetros) para realizar uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos. 

Utiliza para esse fim um laparoscópio, que é uma câmara de alta resolução ligada a um cabo de fibra óptica, que permite ao cirurgião visualizar pela tela os diferentes órgãos, por exemplo no abdómen. Assim, é possível tratar a área afetada de uma forma pouco invasiva e cômoda, tanto para o cirurgião como para o paciente, sem necessidade de fazer grandes incisões.

Vantagens da videolaparoscopia

Colocamos em tópicos as principais vantagens de se submeter a uma videolaparoscopia em relação a técnicas mais tradicionais:

1. Cortes menores

No procedimento laparoscópico, as incisões costumam ter até um centímetro ou um centímetro e meio e exigem entre um e dois pontos para serem fechadas, reduzindo a necessidade de curativos e facilitando a cicatrização.

2. Menor risco de infecção

Por evitar menor exposição de áreas internas a bactérias do centro cirúrgico e no cotidiano do pós-operatório, a laparoscopia reduz a chance de complicações por infecções.

3. Recuperação mais rápida

O paciente tende a se recuperar e a ter alta hospitalar mais rapidamente do que aqueles submetidos aos procedimentos convencionais.

4. Menos dor

Pacientes também costumam reportar menos dor depois de passar por um procedimento de laparoscopia possivelmente porque a técnica requer uma movimentação menor de tecidos e órgãos. Assim, precisam tomar menos medicação.

5. Pequenas cicatrizes

As cicatrizes deixadas pela cirurgia são diminutas, eventualmente imperceptíveis, e diminui-se a chance de aparecimento de queloides.

Desvantagens da videolaparoscopia

A laparoscopia, como quase todo procedimento, envolve riscos, mas desde que feita por um profissional experiente eles são de muito baixa incidência e altamente compensados pelas vantagens das cirurgias endoscópicas em relação ao outros procedimentos. Os riscos são:

• Desconforto abdominal no pós-operatório, caso tenha sido necessário o uso de dióxido de carbono para distender o abdome;
• Os riscos são baixos, mas o de maior gravidade é a perfuração de algum órgão interno.

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Quais as diferenças entre cirurgia robótica e cirurgia laparoscópica?

 

A cirurgia laparoscópica foi uma das inovações que mais revolucionaram o exercício da Medicina, pois, trouxe ganhos muito significativos para o trabalho dos cirurgiões e para o tratamento dos pacientes. Porém, com a evolução da tecnologia, surgiu a cirurgia robótica.

Com isso, existe uma dúvida que paira sobre a cabeça de muitas pessoas: qual é a melhor técnica? Para obter a resposta, o primeiro passo é conhecer mais sobre essas duas alternativas. Então, continue a leitura deste post.

O que é a cirurgia laparoscópica?

A primeira cirurgia realizada por laparoscopia foi em 1987, pelo médico francês Phillipe Mouret. Desta data até o momento atual, as técnicas cirúrgicas e os equipamentos laparoscópicos evoluíram consideravelmente, permitindo que os médicos tenham acesso a todos os órgãos do corpo humano.

De modo geral, a cirurgia laparoscópica consiste na insuflação de dióxido de carbono no interior da cavidade abdominal para que se expanda e possibilite a realização da cirurgia. Posteriormente, o médico realiza uma pequena incisão para a inserção do laparoscópio, instrumento ótico que contém uma câmera na sua extremidade.

Em seguida, são realizadas mais algumas pequenas incisões para a introdução dos equipamentos cirúrgicos. Assim, por não exigir a realização de grandes cortes, o procedimento é considerado como minimamente invasivo.

Entre as principais vantagens desta técnica estão o menor trauma cirúrgico, redução da taxa de infecção, menor sangramento intra-operatório, diminuição no uso de analgésicos, menos dor pós-operatória e rápida recuperação do paciente.

Além disso, o profissional pode contar com imagens nítidas e amplas do interior da cavidade abdominal, trazendo mais precisão e assertividade. No que diz respeito às desvantagens, podemos citar os custos para sua realização e a necessidade de treinamento especial dos profissionais.

O que é a cirurgia robótica?

O uso dos robôs nos procedimentos cirúrgicos começou em 1999, com a criação do robô Da Vinci. Em função dos benefícios que trouxe para os cirurgiões e pacientes, a cirurgia robótica é considerada uma evolução da técnica minimamente invasiva laparoscópica.

Nesta modalidade cirúrgica, o médico executa todo o procedimento através de uma cabine que conta com controles manuais, painéis auxiliares e pedais. O equipamento conta com quatro braços robóticos, sendo que um deles contém a câmera.

Além da imagem 3D que pode ser ampliada em até 15 vezes, o cirurgião realiza o procedimento sentado. A ferramenta conta com dispositivos de segurança que reduzem os riscos de erros e acidentes.

De modo geral, as principais vantagens da cirurgia robótica são a recuperação ainda mais rápida e tranquila do paciente, maior precisão dos movimentos, risco pequeno de infecção, realização de incisões menores e melhores condições ergonômicas para o cirurgião.

Quando são indicadas?

As principais indicações para a cirurgia laparoscópica são aquelas relacionadas à próstata, ureter, rins, testículos e glândula adrenal. Porém, a cirurgia robótica também pode ser utilizada nesses procedimentos.

Além disso, o uso dos braços robóticos têm se mostrado mais eficaz na realização da prostatectomia radical, que é a remoção total da próstata em casos de câncer, e da cirurgia bariátrica.

Portanto, como você pode perceber, ambas as técnicas ainda são muito utilizadas na Medicina e produzem muitos benefícios para os pacientes. A principal diferença está na forma como são realizadas e na melhor recuperação oferecida pela cirurgia robótica.

Quer saber mais? Estou à disposição para solucionar qualquer dúvida que você possa ter, e ficarei muito feliz em responder aos seus comentários sobre este assunto. Leia outros artigos e conheça mais do meu trabalho como cirurgião geral no Rio de Janeiro!

Dr. Felipe Malafaia

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Cirurgia Robótica e Laparoscópica

 

A Cirurgia Laparoscópica

A palavra laparoscopia tem origem grega, “laparos“, que significa abdômen. Atualmente, o termo se refere a um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, frequentemente utilizado em cirurgias urológicas e outras.

Na extremidade do aparelho, uma minicâmera transmite imagens para monitores de vídeo (videolaparoscopia). Assim, é possível realizar  procedimentos cirúrgicos simples ou complexos de forma minimamente invasiva em praticamente todos os órgãos do corpo humano, que antes eram realizados apenas de modo convencional, através de cirurgias abertas.

Normalmente, a laparoscopia é feita com o paciente em estado de anestesia geral. Para realização do procedimento, o médico faz uma pequena incisão na região que precisa ser examinada ou tratada e introduz uma câmera e demais instrumentos necessários.

A laparoscopia apresenta vantagens ao paciente por ser um procedimento minimamente invasivo, ocasionando menores riscos cirúrgicos, menos sangramento e dores pós-operatórias, recuperação mais rápida e cicatrizes reduzidas. A cirurgia laparoscópica mostra-se eficaz no tratamento de doenças do sistema geniturinário.

Cirurgia Robótica

Também chamada de cirurgia laparoscópica assistida por robótica, a cirurgia robótica é um procedimento minimamente invasivo, através do qual o cirurgião manipula um robô para realizar incisões, ressecções e reconstruções. Vista como uma evolução da laparoscopia, também apresenta vantagens em relação à cirurgia aberta, sendo menos invasiva, tendo possivelmente menos sangramentos, recuperação mais rápida e menor tempo de internação.

Após a popularização da laparoscopia nas últimas décadas, surgiram os sistemas robóticos modernos em meados do ano 2000, para auxiliar na execução das cirurgias minimamente invasivas, sendo esta técnica cada vez mais utilizada em cirurgias urológicas. O robô permite maior precisão nos movimentos, visão ampliada facilitando assim a  realização de procedimentos complexos e minimamente invasivos.

Atualmente, a cirurgia robótica é uma das técnicas mais utilizadas para cirurgias de câncer de próstata (prostatectomia radical) e rim (nefrectomia parcial ou nefrectomia radical), mas também para cirurgias reconstrutivas como pieloplastia para obstrução do rim.

Além disso, quando comparada à cirurgia laparoscópica tradicional, a cirurgia robótica apresenta diversas vantagens, como, por exemplo: maior precisão em locais de difícil acesso, melhor ergonomia ao cirurgião, movimentos mais intuitivos e visão tridimensional.

É importante compreender que os robôs cirúrgicos atuais não conduzem nenhum movimento sozinho. Através de um console, o cirurgião é responsável por todos os movimentos executados pelo sistema robótico.

Porém, caso algum movimento imprevisto seja realizado pelo médico, o robô aciona um comando de segurança, travando a máquina provisoriamente, assim como filtra os movimentos do cirurgião, evitando tremor oe tornando-os mais delicados. Além disso, se o cirurgião retira o rosto da tela de controle, o aparelho robótico trava de forma automática, evitando possíveis danos ao paciente.

Muitos urologistas treinados em laparoscopia, assim como o Dr. Lucas Burttet, enxergam a cirurgia robótica como um benefício adicional, pois o método traz melhor visualização do campo cirúrgico, maior precisão durante os movimentos e mais facilidade na manipulação dos instrumentos.

Quais são as principais aplicações da cirurgia robótica na urologia?

A cirurgia robótica, que parecia impossível ou inacessível há pouco mais de 15 anos, hoje é uma realidade no Brasil. No Rio Grande do Sul, desde Agosto de 2013, Porto Alegre dispõe da tecnologia robótica para realização de cirurgias minimamente invasivas. O Programa de Cirurgia Robótica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre teve seu início em 09 de Agosto de 2013, sendo o primeiro hospital a adquirir o sistema da Vinci fora do eixo Rio de Janeiro – São Paulo. 

Desde lá, mais de 500 cirurgias foram realizadas, sendo a maioria executadas pela equipe de Urologia. Em Novembro de 2017, o Hospital Moinhos de Vento anunciou o início do seu programa de cirurgia robótica, sendo o primeiro hospital privado do Rio Grande de Sul a adquirir a tecnologia. A primeira cirurgia foi realizada no início de 2018, onde também a urologia é a especialidade que mais utiliza este sistema. 

O urologista Dr. Lucas Burttet é certificado para realizar cirurgia robótica desde 2015, e deu início à especialização em 2013, tendo realizado e participado de centenas de cirurgias neste período. Além disso realizou estágios de especialização em hospitais nos Estados Unidos e congressos nos EUA e na Europa. 

“Entre as especialidades médicas, a Urologia é uma das mais beneficiadas pela cirurgia robótica, possibilitando o  tratamento do câncer de próstata e também de doenças nos rins, bexiga e todo o trato urinário, com alguns”, explica o médico.

Conforme esclarece Dr. Lucas, “As cirurgias estão tornando-se cada vez menos invasivas, possibilitando o tratamento de doenças em várias áreas com menos riscos e efeitos adversos do que antigamente. No caso do tratamento cirúrgico para câncer de próstata, a cirurgia aberta ou laparoscópica ainda são consideradas ótimas opções, mas a robótica facilitou a utilização do tratamento minimamente invasivo sendo que ela é, hoje, a primeira opção de tratamento na maioria dos países desenvolvidos.”, complementa.

Além destas, outras cirurgias podem ser realizadas com o auxílio da robótica como cirurgia por hiperplasia benigna de próstata, tratamento de  endometriose com lesões na bexiga ou ureteres, reimplante ureteral, correção de prolapsos pélvicos (bexiga caída) chamada de sacro-promontofixação, entre outras.

Orientações Pré-operatórias Gerais para Cirurgia Robótica

Jejum completo desde 8 horas antes do horário marcado para a cirurgia. Pode-se ingerir água até 4 horas antes deste horário. Durante o jejum pode-se tomar medicações de uso contínuo com gole pequeno de água.

Uso de medicações: anticoagulantes verificar orientação médica sobre parar por alguns dias ou manter o uso até o dia da cirurgia. Medicações para hipertensão: tomar normalmente, mesmo no dia da cirurgia durante o jejum.

Medicações para diabetes (confirmar a orientação do seu endocrinologista):

• Medicações via oral: não tomar no dia da cirurgia;
• Insulina: tomar metade da dose usual no dia da cirurgia

Levar no dia da cirurgia:

• Termo de Consentimento Informado;
• Todos exames pré-operatórios;
• Documentos pessoais/Carteira do convênio/Autorização do convênio caso necessário;
• Medicações de uso contínuo;
• Acompanhante adulto.

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