COMPLICAÇÕES DA HAS

  

Hipertensão arterial sistêmica

Introdução

         

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição multifatorial e um problema de saúde pública. Sua prevalência é alta, em torno de 30% das populações urbanas de grandes centros no país, e aumenta com a idade (50% dos indivíduos entre 60 e 69 anos e aproximadamente 75% dos indivíduos com mais de 70 anos). Nos Estados Unidos, a prevalência em adultos com mais de 60 anos é de 67%.

É um importante fator de risco cardiovascular, particularmente das doenças cerebrovasculares. Este risco é linear, contínuo e independente de outras variáveis e torna-se ainda mais importante considerando-se que apenas 34% dos pacientes com diagnóstico de HAS recebem tratamento adequado. Suas principais complicações incluem:

 

•       doença cerebrovascular (DCV);
•       doença arterial coronariana (DAC);
•       insuficiência cardíaca (IC);
•       insuficiência renal crônica (IRC);
•       retinopatia;
•       insuficiência vascular periférica.

 

        A mortalidade associada com a HAS não pode ser desprezada. Estatísticas de 2003 citam que, no Brasil, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo 37% quando são excluídos os óbitos por causas mal definidas e violência. A principal causa de morte em todas as regiões do Brasil é o acidente vascular cerebral, (AVC), que acomete mulheres em maior proporção. O achado de AVC como a principal causa de mortalidade no país, ao contrário de estatísticas norte-americanas que mostram a doença coronariana como principal causa, demonstra que, no Brasil, existe o subdiagnóstico e tratamento desta condição, cuja associação epidemiológica com HAS é inequívoca e forte, com a HAS sendo responsável direta por cerca de 40% das mortes por AVC e 25% das mortes por DAC. Um estudo revelou que apenas 50% dos brasileiros hipertensos sabiam desta condição, apenas 40% estavam em tratamento e apenas 19% faziam controle adequado.

 

Fatores relacionados

        Idade, sexo e etnia, consumo de sódio, obesidade, ingesta de álcool, sedentarismo, antecedente familiar, além de fatores socioeconômicos, apresentam relação direta com o risco de desenvolver HAS.

 

Idade

     

A pressão arterial aumenta linearmente com a idade. Em indivíduos jovens, a hipertensão decorre mais frequentemente da elevação na pressão diastólica, enquanto, a partir da 6ª década de vida, o principal componente é a elevação da pressão sistólica, o que leva a aumento da pressão diferencial, que é um fator de risco por si só. Um estudo em pacientes idosos da cidade de Bambuí/MG revelou que 61,5% destes apresentavam hipertensão arterial. Estimativas norte-americanas indicam que 50% das pessoas acima de 60 anos e 75% dos acima de 70 anos têm HAS.

O desenvolvimento de HAS aumenta conforme o tempo. O estudo Framingham demonstrou que pacientes com pressão arterial ótima, normal e normal-alta desenvolviam HAS em 4 anos em 16%, 26% e 50% dos casos, respectivamente. Este risco é muito mais pronunciado com a idade, algumas análises demonstram que pacientes normotensos com mais de 60 anos de idade têm probabilidade próxima a 90% de desenvolver HAS até o final da vida. Estudos norte-americanos demonstraram ainda que, apesar de maior número de idosos hipertensos estarem em tratamento comparado a adultos jovens, a taxa de controle da hipertensão é menor, o que demonstra que é um grupo com maior dificuldade de tratamento.


Sexo e etnia

A prevalência de HAS é semelhante em homens e mulheres. O risco é maior para homens até os 50 anos, e maior em mulheres após esta idade, mas o risco de desenvolver HAS é significativamente maior em negros em comparação com brancos (cerca de 2 vezes maior), particularmente entre as mulheres. Outra característica importante é que a HAS tende a ser mais severa em negros do que em brancos.


Excesso de consumo de sódio

O excesso de consumo de sódio claramente contribui para a ocorrência de hipertensão arterial, embora não seja suficiente para, de modo isolado, causar HAS. A relação entre aumento da pressão arterial e avanço da idade é maior em populações com alta ingestão de sal. Em sociedades com consumo de sal acima de 100 mEq/dia, a prevalência de HAS é importante; se o consumo é menor que 50 mEq/dia, a presença de HAS é quase nula. Alguns pacientes parecem ser particularmente sensíveis a alta ingesta salina. A ingesta salina parece ainda ser um dos fatores associados com maior prevalência de HAS em camadas sociais menos favorecidas.


Obesidade

Estudos epidemiológicos revelam que pacientes obesos apresentam HAS com maior frequência. A obesidade pode ser responsável por 20 a 30% dos casos de hipertensão arterial; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertensão diretamente atribuível a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da pressão arterial, nem todos os indivíduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferência da cintura são índices prognósticos importantes de hipertensão arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado. Teorias relacionando a obesidade com HAS incluem hiperinsulinemia e síndrome de resistência à insulina, presença aumentada de apneia do sono e ativação aumentada da via leptina-melanocortina. A perda de peso acarreta redução da pressão arterial, como demonstrado pelo estudo de Framingham: a perda de 6,8 kg sustentada é associada com diminuição de risco de 22% na população entre 30 e 49 anos de idade, e de 26% na população acima de 50 anos de idade. Mesmo pequenos aumentos de peso, na ordem de 2,5 kg, são suficientes para aumentar a associação com HAS.


Ingesta elevada de álcool

O consumo elevado de bebidas alcoólicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a pressão arterial como demonstrado em múltiplos estudos. O efeito é dependente da quantidade e da frequência da ingestão de etanol. O efeito do consumo leve a moderado de etanol não está definitivamente estabelecido. Verifica-se redução média de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na pressão sistólica e 2 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na pressão diastólica com a redução no consumo de etanol.


Sedentarismo

Indivíduos sedentários apresentam risco cerca de 30% maior de desenvolver HAS.


Antecedente familiar

História de HAS em 1 ou ambos os pais é um fator independente de risco de desenvolver HAS.


Fatores socioeconômicos

Nível socioeconômico baixo e fatores como maior ingesta de sal e álcool, estresse, maior prevalência de obesidade e problemas educacionais e de acesso aos serviços de saúde estão associados a maior risco de HAS. Níveis baixos de escolaridade, em particular, estão associados com maior prevalência de HAS.


Mensuração da pressão arterial

Alguns preceitos devem ser respeitados para realizar a medida adequada da pressão arterial. Tais preceitos são mostrados na Tabela 1.

 

Tabela 1. Cuidados com a mensuração da pressão arterial

Explicar o procedimento ao paciente

Paciente deve permanecer no mínimo 60 minutos sem tomar café ou fumar e pelo menos 5 minutos em repouso

Evitar bexiga cheia

O ambiente deve ser confortável, sem frio ou calor excessivo

O paciente deve evitar ou remover roupas apertadas no braço, que possam dificultar a circulação

A pessoa deve estar sentada, encostada no espaldar da cadeira e com os pés apoiados no chão

O antebraço deve estar apoiado numa superfície plana que fique no mesmo nível da extremidade inferior (esterno)

Caso seja necessário repetir a medida, deve-se esperar pelo menos 2 minutos para fazê-lo

Solicitar para que não fale durante a medida

 

         A VI Diretriz Brasileira de HAS faz recomendações para mensuração da pressão arterial, especificadas na Tabela 2.

 

Tabela 2. Recomendações da VI Diretrizes Brasileiras para mensuração de pressão arterial

Medir a circunferência do braço do paciente

Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço

Colocar o manguito, sem deixar folgas, acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm

Centralizar a parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial

Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida)

Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva

Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica

Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)

Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação

Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff)

Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa

Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero

Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas

Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente

Anotar os valores exatos e o membro em que foi aferido

 

     

Alguns aspectos sobre a medida de pressão arterial em pacientes idosos devem ser comentados. Tais pacientes apresentam hiato auscultatório aumentado, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica. Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial superestimado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria, pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria for palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, sabe-se que sua medida pressórica pode estar falseada. Também é comum a “HAS do avental branco” nesta população específica.

Um segundo ponto a ser comentado é que existe uma variação importante entre as medidas de pressão arterial neste grupo de pacientes. Por isso, a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é particularmente bem indicada nestes pacientes. A “HAS do avental branco” em pacientes idosos também é frequente, o que reforça a indicação do MAPA nestes pacientes.


Diagnóstico e classificação

O diagnóstico de HAS é realizado quando pelo menos duas aferições sequenciais de pressão arterial revelam valores anormalmente altos. Ou seja, uma pressão arterial sistólica maior que 139 mmHg e/ou uma pressão diastólica maior que 89 mmHg em medidas sequenciais fazem o diagnóstico de HAS.

A Sociedade Brasileira de Nefrologia, nas suas V Diretrizes Brasileiras de HAS, classificou a HAS conforme mostra a Tabela 3. Vale a pena lembrar que quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser usada para classificar o paciente. Esta classificação é similar à classificação do Consenso Europeu de HAS, mas diferente da classificação do VII Joint e da VI Diretrizes Brasileiras de HAS, que unificou os estágios 2 e 3 de HAS em classificação única.

 

Tabela 3. Classificação da HAS pela VI Diretrizes Brasileiras de Pressão Arterial

Classificação	Pressão sistólica (mmHg)	Pressão diastólica (mmHg)
Ótima	< 120	< 80
Normal	< 130	< 85
Limítrofe	130 a 139	85 a 89
Hipertensão estágio 1	140 a 159	90 a 99
Hipertensão estágio 2	160 a 179	100 a 109
Hipertensão estágio 3	= 180	= 110
Hipertensão sistólica isolada	= 140	< 90

 

         O VII Joint coloca os pacientes na classificação normal e limítrofe em um subgrupo considerado pré-hipertensão, lembrando que o VII Joint não considera o estágio III de hipertensão arterial. Todos os pacientes com pressão acima de 160 mmHg de sistólica e 100 mmHg de diastólica são considerados estágio II de hipertensão arterial. A Tabela 4 especifica a classificação do VII JNC.

 

Tabela 4. Classificação VII JNC de HAS

Classificação PA	PAS	PAD
Normal	< 120	< 80
Pré-hipertensão	120 a 139	80 a 89
HAS estágio 1	140 a 159	90 a 99
HAS estágio 2	> 160	> 100

 

        

Em alguns casos, a medida e o diagnóstico de HAS pode permanecer duvidoso e duas opções podem ser consideradas: uma é a medida residencial da pressão arterial (MRPA) ou a medida ambulatorial de pressão arterial (MAPA). A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, sendo consideradas anormais na MRPA as médias de pressão arterial acima de 135/85 mmHg.

O MAPA, por sua vez, é um método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. Alguns estudos demonstraram que este método é superior à medida causal de pressão arterial como preditor de eventos cardiovasculares. Um achado interessante em estudos com MAPA é que a ausência de descenso noturno da pressão arterial em diabéticos é fator de risco para desenvolver nefropatia. São consideradas medidas anormais na MAPA as médias de pressão arterial de 24 horas, vigília e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mmHg, respectivamente.

São consideradas indicações da realização de MRPA:



identificação e seguimento do hipertenso do avental branco;

identificação do efeito do avental branco;

identificação de hipertensão mascarada;

avaliação da terapêutica anti-hipertensiva.



Por sua vez, indicações do MAPA incluem:



suspeita de hipertensão do avental branco;

avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva:

- quando a pressão arterial casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco;

- quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da persistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo;



avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo;

avaliação de sintomas, principalmente hipotensão.


Avaliação clínica dos pacientes com HAS

São considerados objetivos do médico na avaliação do paciente com HAS os seguintes:



confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial;

identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares;

avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de doença cardiovascular;

diagnosticar doenças associadas à hipertensão;

estratificar o risco cardiovascular do paciente;

diagnosticar hipertensão arterial secundária.



A história clínica do paciente deve focar nos seguintes objetivos:



sexo, etnia, idade e profissão;

história de eventos adversos com tratamentos prévios e tempo desde o diagnóstico de HAS;

sintomas sugestivos de doenças associadas como insuficiência cardíaca, doença coronariana e disfunção renal;

presença de fatores de risco para eventos cardiovasculares como tabagismo, dislipidemia, sedentarismo, entre outros;

uso de medicações que podem aumentar PA, como AINE;

avaliação de dieta e consumo de sal;

história familiar de doença cardiovascular, HAS, diabetes, entre outros fatores de risco para doença cardiovascular.



O exame físico deve procurar algumas alterações específicas:



PA e sinais vitais;

avaliação da circunferência abdominal e relação cintura/quadril;

procurar achados sugestivos de HAS secundária;

ausculta cardíaca e procura de achados sugestivos de insuficiência cardíaca com ictus e procura de sopros, entre outros;

ausculta pulmonar;

abdome: presença de massas palpáveis sugestivas de hidronefrose ou rins policísticos, procura de sopros abdominais;

palpação de pulsos com procura da possibilidade da doença arterial periférica;

exame neurológico sumário, embora seu benefício em pacientes sem queixas específicas seja muito questionável;

avaliação de fundo de olho.



Os exames laboratoriais recomendados na avaliação destes pacientes incluem:



urinálise;

potássio plasmático;

creatinina plasmática;

glicemia de jejum;

colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos;

ácido úrico plasmático;

eletrocardiograma convencional (detecta hipertrofia ventricular esquerda em cerca de 30% dos pacientes);

pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com três ou mais fatores de risco: recomenda-se pesquisa de microalbuminúria;

ecocardiograma: indicados para hipertensos com pelo menos dois outros fatores de risco cardiovascular.

pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL. A Sociedade Brasileira de Nefrologia recomendava determinar a glicemia duas horas após sobrecarga oral de glicose (75 g) para diagnóstico precoce de diabetes; esta é ainda uma medida controversa. As VI Diretrizes Brasileiras de HAS utilizam Hb glicosilada nestes pacientes;

em hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com três ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para detecção de hipertrofia ventricular esquerda (detecta hipertrofia ventricular esquerda em 50% dos hipertensos);

para hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca, considerar a utilização do ecocardiograma para avaliar a função sistólica e diastólica;

teste ergométrico: em caso de suspeita de doença coronariana ou hipertensos diabéticos;

ultrassonografia de carótidas: indica se há sopro carotídeo, doença cerebrovascular ou doença aterosclerótica em outros sítios; considerando os estudos que não mostram correlação entre presença de sopro carotídeo e estenose de carótida, o uso de ultrassonografia, embora recomendado pelas diretrizes brasileiras, não tem uma base sólida em evidências.



Na avaliação dos pacientes hipertensos, é fundamental estratificar o risco de eventos cardiovasculares. A estratificação de risco das V Diretrizes Brasileiras de HAS são mostradas na Tabela 6.

 

Tabela 6. Estratificação de risco das V Diretrizes Brasileiras de HAS

Fatores de risco	Pressão arterial
	Normal	Limítrofe	HAS estágio 1	HAS estágio 2	HAS estágio 3
0	Sem risco adicional	Sem risco adicional	Risco baixo	Risco médio	Risco alto
1 a 2	Risco baixo	Risco baixo	Risco médio	Risco médio	Risco muito alto
3 ou mais ou presença de diabetes	Risco médio	Risco alto	Risco muito alto	Risco muito alto	Risco muito alto
Doença cardiovascular	Risco alto	Risco muito alto	Risco muito alto	Risco muito alto	Risco muito alto

 

         Esses fatores de risco são:

 

      tabagismo;

      dislipidemia;

      diabetes;

      nefropatia;

    

idade acima de 60 anos;

antecedente familiar de doença cardiovascular em homens com menos de 55 anos de idade ou mulheres com menos de 65 anos de idade.

        

Alguns fatores adicionais podem ser citados, como alteração da relação cintura/quadril ou circunferência abdominal aumentada, microalbuminúria, hiperuricemia, intolerância a glicose ou PCR ultrad-sensível.

A decisão em relação ao tratamento dos pacientes baseados nestes fatores é mostrada na 

Tabela 7.

 

Tabela 7. Tratamento indicado com base nos fatores de risco

Categoria de risco	Estratégia
Sem risco adicional	Tratamento não medicamentoso isolado
Risco adicional baixo	Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso
Risco adicional médio	Tratamento não medicamentoso + medicamentoso
Risco adicional alto	Tratamento não medicamentoso + medicamentoso
Risco adicional muito alto	Tratamento não medicamentoso + medicamentoso

 

         A Tabela 8 mostra as metas de tratamento nos pacientes com fatores de risco cardiovascular.

 

Tabela 8. Metas de tratamento em pacientes com risco cardiovascular

Categorias	Meta (no mínimo)*
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio	< 140/90 mmHg
Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular alto	< 130/85 mmHg
Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular muito alto	< 130/80 mmHg
Hipertensos nefropatas com proteinúria > 1 g/L	< 125/75 mmHg

* Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de pressão arterial menores que os indicados como metas mínimas, alcançando, se possível, os níveis da pressão arterial considerada ótima (= 120/80 mmHg).

 

Investigação de HAS secundária

   

A literatura relata que cerca de 5% dos pacientes apresentam hipertensão secundária. Alguns estudos, entretanto, mostraram resultados discordantes, com até 15 a 20% dos pacientes com HAS secundária, em particular com hiperaldosteronismo primário. Este é um assunto controverso e alguns autores consideram que tais casos são, na verdade, variáveis da hipertensão secundária. São considerados fatores de risco e indicativo de rastreamento de HAS secundária:



início da HAS antes dos 30 anos e depois dos 50 anos de idade;

HAS grave ou resistente a terapia;

presença da tríade do feocromocitoma (cefaleia, palpitações e sudorese);

uso de medicações que podem induzir a HAS;

fácies ou achado de exame físico sugestivos de HAS secundária;

presença de sopro ou massa abdominal;

assimetria de pulsos femorais;

aumento da creatinina plasmática ou diminuição do clearance de creatinina;

hipocalemia espontânea;

exame de urianálise anormal;

sintomas de apneia durante o sono.



Comentaremos brevemente as principais causas de HAS secundária.


HAS renovascular

Considerada a maior causa de HAS secundária reversível pela maior parte da literatura, exames de rastreamento incluem angiorressonância magnética, doppler de artérias renais ou angiotomografia. O exame definitivo para o diagnóstico é o cateterismo de artérias renais, e o tratamento é feito com angioplastia da lesão.


Hiperaldosteronismo primário

Causa mais comum de hipertensão arterial secundária em estudos recentes. Ao contrário dos conceitos habituais, sua maior causa é hiperplasia bilateral, e não o adenoma cortical. A hipercalemia era descrita na maioria dos casos, mas em séries recentes, é descrita em cerca de 1/3 dos casos. O rastreamento é realizado com relação aldosterona/atividade de renina plasmática.


Doença renal parenquimatosa



Pode evoluir com HAS e perda de função renal. Inclui glomerulopatias, doenças tubulointersticiais, entre outras.


Feocromocitoma



A tríade sintomática ocorre na minoria dos pacientes. Exames de rastreamento incluem dosagem de metanefrinas urinárias e catecolaminas plasmáticas.


Hipertireoidismo

Cursa principalmente com hipertensão sistólica. Pode se apresentar com taquicardia e outros sintomas.


Cushing

Cursa com alterações como aumento do volume abdominal, pletora facial, entre outras. Apresenta sobretudo HAS diastólica.


Apneia do sono

Estudos recentes demonstraram associação de apneia e HAS e melhora de níveis pressóricos com o tratamento da apneia do sono.


Coarctação de aorta

Paciente apresenta assimetria de pulsos. A HAS parece ser causada principalmente por ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.


Tratamento



A medida não farmacológica mais efetiva para controle pressórico é a diminuição da ingesta de sódio. O estudo TONE, que avaliou 975 pacientes idosos, demonstrou este efeito principalmente se essa diminuição de ingesta de sódio tenha sido associada a medidas para perda de peso. Os pacientes idosos têm maior dificuldade em diminuir ingesta de sódio por causa da perda de capacidade de sentir gosto e maior dependência de alimentos pré-fabricados.

A dieta DASH, rica em verduras e frutas, é recomendada, com manutenção do peso corporal ideal se possível. Alguns estudos sugerem que suplementação de potássio pode diminuir modestamente os níveis pressóricos. A suplementação de cálcio e magnésio, embora recentemente estudada, ainda não pode ser recomendada como conduta rotineira nestes pacientes.

Deve-se ainda aconselhar a diminuição da ingesta de álcool e a prática de atividade física idealmente pelo menos 3 a 5 vezes/semana. Controle de outros fatores de risco cardiovascular, como interrupção do tabagismo, também deve ser aconselhada.

O tratamento medicamentoso inclui 4 medicações principais, que são os diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores. Na maioria das vezes, tais medicações deverão ser combinadas, pois pelo menos 2/3 dos pacientes necessitam de mais de uma droga para o controle pressórico.

O consenso europeu sugere que, dentre estas 4 medicações, os betabloqueadores apresentaram pior resultado para prevenir AVC. O VII Joint ainda sugere o uso de diuréticos tiazídicos principalmente após os resultados do estudo ALLHAT. Algumas situações específicas sugerem a escolha de medicações anti-hipertensivas específicas (Tabela 9).

 

Tabela 9. Forte indicação para escolha terapêutica da HAS

Situação clínica	Medicamento
DM tipo 1 com proteinúria	IECA
DM tipo 2	IECA – inibidor AT2
ICC	IECA, betabloqueador, diuréticos
Pós-IAM	Betabloqueador, IECA
HAS sistólica isolada (idosos)	Diuréticos, bloqueadores de canal de cálcio

 

         O Algoritmo 2 sugere a abordagem farmacológica para tratamento da HAS.

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10 COMPLICAÇÕES PROVOCADAS PELA HIPERTENSÃO ARTERIAL

  

DOENÇAS PROVOCADAS PELA HIPERTENSÃO

Quantitativamente, a hipertensão é o mais importante fator de risco modificável para doença cardiovascular, sendo mais comum que tabagismo, dislipidemia ou diabetes.

A hipertensão frequentemente coexiste com esses outros fatores de risco, bem como com sobrepeso, uma dieta pouco saudável e inatividade física, o que aumenta ainda mais o risco de complicações.

Neste artigo vamos mostrar as 10 principais doenças e complicações provocadas pela hipertensão arterial.

1. Lesão das artérias

Nossas artérias costumam ser resistentes, elásticas e lisas, de forma a permitir a livre circulação do sangue no seu interior. Essas características se perdem no paciente hipertenso, pois a elevada pressão na paredes das artérias danifica o seu interior, reduzindo a elasticidade, resistência e capacidade de regeneração, além de facilitar a formação de placas de gordura na sua parede.

A aterosclerose, que é a deposição de gordura nas artérias, é o mecanismo inicial de quase todas as complicações da hipertensão arterial.

2. Aneurismas

O enfraquecimento da parede arterial favorece o surgimento de aneurismas, que são dilatações localizadas ao longo do trajeto da artéria. Os aneurismas provocados pela hipertensão são mais comuns na artéria aorta. O seu rompimento é uma emergência médica que pode levar o paciente ao óbito em poucos minutos.

Para saber mais sobre os aneurismas da aorta, leia: Aneurisma da aorta abdominal – Causas, sintomas e tratamento.

3. Angina de peito

O acúmulo de placas de colesterol ocorre com grande frequência nas artérias coronárias, que são os vasos sanguíneos responsáveis pela nutrição do músculo cardíaco, conhecido como miocárdio.

A obstrução das coronárias pela aterosclerose reduz a quantidade de sangue que chega ao miocárdio, o que se manifestar como angina, que é a dor no peito que surge quando o paciente faz algum esforço ou se estressa.

Falamos especificamente da angina no artigo: Angina Estável e Instável – Causas, Sintomas e Tratamento.

4. Infarto agudo do miocárdio

Se a obstrução de uma ou mais artérias coronárias for maior que 90%, a quantidade de sangue que chega ao miocárdio torna-se tão pequena que o músculo cardíaco sofre necrose, um evento chamado infarto do miocárdio.

Explicamos as causas do infarto agudo no artigo: Infarto agudo do miocárdio – Causas e Prevenção.

5. Insuficiência cardíaca

A hipertensão arterial aumenta o esforço do coração, pois o mesmo precisa bombear o sangue contra uma pressão maior. Ao longo dos anos, esse esforço excessivo vai provocando dilatação progressiva do coração, que torna-se mais fraco e incapaz de bombear o sangue adequadamente.

Explicamos a insuficiência cardíaca em detalhes no texto: Insuficiência cardíaca – Causas, Sintomas e Tratamento.

6. AVC (derrame cerebral)

A hipertensão aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e hemorrágico. O primeiro ocorre pela deposição de placas de colesterol nas artérias cerebrais; o segundo por tornar os vasos mais frágeis e propícios ao rompimento.

Explicamos o AVC no artigo: AVC – Sintomas e Tratamento.

7. Insuficiência renal crônica

Anos e anos de hipertensão arterial não controlada adequadamente podem provocar lesões nos vasos renais e nos glomérulos, estruturas responsáveis pela filtração do sangue.

A insuficiência renal crônica pode ser provocada pela hipertensão ou pode ser agravada por ela.

Para saber mais sobre a insuficiência renal crônica, leia: Insuficiência renal crônica – Causas, sintomas e tratamento.

8. Lesão da retina

Com o passar do tempo, a hipertensão arterial pode causar lesão nos vasos que levam sangue para a retina, camada de tecido sensível à luz localizada na parte de trás do globo ocular.

A retinopatia hipertensiva causa perda da acuidade visual e, em casos mais avançados, pode provocar cegueira.

9. Demência

A hipertensão pode causar lesão em múltiplos pequenos vasos cerebrais, provocando pequenos e assintomáticos AVC. Com o tempo, o acúmulo de lesões nos neurônios pode provocar uma forma de demência, chamada de “demência vascular”.

10. Impotência sexual

A hipertensão arterial pode afetar o fluxo de sangue em qualquer parte do corpo. Sem sangue suficiente para o pênis, o paciente pode ter dificuldade de iniciar ou manter a ereção.

Além da lesão direta pela hipertensão, os medicamentos anti-hipertensivos também pode ter a impotência sexual como efeito adverso.

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Hematoma subdural

  

Causas 

O hematoma subdural ou hemorragia subdural é a acumulação de sangue nos espaços meníngeos. Na sequência de um traumatismo craniano com lesão das pequenas veias que atravessam o espaço subdural, a hemorragia tem lugar entre a aracnóide que envolve o cérebro e a dura-mater que está em contato com o crânio.

Hematoma subdural

Acúmulo de sangue entre o cérebro e seu revestimento externo.

O hematoma subdural pode ser uma emergência médica. Geralmente, é causado por um ferimento na cabeça forte o suficiente para estourar os vasos sanguíneos. Isso pode causar acúmulo de sangue que exerce pressão no cérebro. Idade, medicamentos para afinar o sangue e abuso de bebidas alcoólicas aumentam o risco.

Dor de cabeça, confusão mental, vômitos, fala arrastada ou coma podem ocorrer imediatamente ou semanas após um ferimento na cabeça. Em alguns casos, um hematoma subdural pode não causar sintomas.

Hematomas subdurais pequenos ou assintomáticos podem não necessitar de tratamento e precisam apenas de observação ao longo do tempo. Para os casos graves, uma cirurgia costuma ser necessária.

Sintomas:

Requer um diagnóstico médico

Dor de cabeça, confusão mental, vômitos, fala arrastada ou coma podem ocorrer imediatamente ou semanas após um ferimento na cabeça. Em alguns casos, um hematoma subdural pode não causar sintomas.

As pessoas podem ter:

No aparelho gastrointestinal: náusea ou vômito

No corpo: desmaio ou tontura

Na cognição: confusão mental ou nível alterado de consciência

Também é comum: dor de cabeça, dificuldade em engolir, fraqueza muscular, sonolência ou dificuldade na fala

Tratamento:

O tratamento depende da gravidade

Hematomas subdurais pequenos ou assintomáticos podem não necessitar de tratamento e precisam apenas de observação ao longo do tempo. Para os casos graves, uma cirurgia costuma ser necessária.

Medicamentos

Anticonvulsivo

Procedimento médico

Dreno

Cirurgia

Craniotomia e Craniectomia descompressiva

Especialistas:

Neurocirurgião

Especialista em distúrbios do sistema nervoso.

Médico intensivista

Monitora e trata pacientes em tratamento intensivo.

Radiologista

Usa imagens para diagnosticar e tratar doenças dentro do corpo.

Neurologista

Trata doenças do sistema nervoso.

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LIPOMA (DEFINIÇÃO, CAUSAS E TRATAMENTO)

  

LIPOMA – CAUSAS, SINTOMAS E TRATAMENTO

O QUE É UM LIPOMA?

O lipoma é um tumor benigno constituído por células de gordura, também chamadas de células adiposas. Esse tipo de tumor se destaca do tecido gorduroso ao seu redor por ser revestido por uma cápsula fibrosa.

O lipoma, portanto, é uma tumoração de gordura ao redor do tecido gorduroso.


Os lipomas costumam crescer no tecido subcutâneo, ou seja, logo abaixo da pele, formando uma protuberância arredondada (um caroço embaixo da pele) que é visível e palpável.

Apesar de menos comum, também é possível a sua ocorrência em tecidos mais profundos, como músculos, nervos, órgãos internos ou na cavidade abdominal.

O lipoma não é câncer nem tem risco de virar câncer. Na maioria dos casos, esse tipo de tumor é totalmente assintomático e não necessita de nenhum tratamento, a não ser que ele seja esteticamente incômodo ou provoque dor.

Cerca de 1 a 2% da população tem um ou mais lipomas pelo corpo. Esse tipo de tumor é mais comum nos adultos e no sexo feminino. O lipoma pode surgir em qualquer idade, mas ele é raro em crianças e adolescentes, e se torna mais comum a partir dos 40 anos de idade.

CAUSAS

Ainda não sabemos por que os lipomas surgem. Como há uma clara tendência familiar para o desenvolvimento desse tipo tumor, imagina-se que exista um forte componente genético na sua formação. Alguns casos de lipoma parecem surgir após um trauma local, mas essa relação ainda não foi comprovada.

Não há uma relação direta entre ter mais gordura no corpo e o risco de desenvolver lipomas. Ser obeso, por exemplo, não é um fator de risco. O lipoma é um tumor que ocorre frequentemente em pessoas magras. Locais habitualmente ricos em gordura, como a barriga, nádegas ou as mamas, também não são os pontos mais frequentemente acometidos.


Parece haver, porém, um maior risco de surgimento do lipoma quando o indivíduo magro ganha peso subitamente. Esse lipoma, entretanto, não desaparece se o paciente voltar a emagrecer.

A ocorrência de lipomas também está associada a algumas doenças raras, tais como: adipose dolorosa (doença de Dercum), doença de Madelung, síndrome de Cowden ou síndrome de Gardner. Nesses casos é comum o paciente ter vários lipomas pelo corpo.

SINTOMAS

Na imensa maioria dos casos, o lipoma é uma pequena protuberância arredondada que surge por baixo da pele. A maior parte dos lipomas mede entre 1,0 e 3,0 cm, mas alguns deles podem chegar até mais de 10 cm de diâmetro.

À palpação, um lipoma costuma ser uma massa homogênea, com bordas regulares, indolor, mole, com consistência elástica e móvel. Apesar de ser habitualmente indolor, alguns podem doer.

As características descritas acima ajudam a distinguir um lipoma de um tumor maligno, como o lipossarcoma. Tumores malignos costumam se apresentar como uma massa endurecida, pouco móvel, dolorosa à palpação e com bordas irregulares.

O ritmo de crescimento do lipoma costuma ser bem lento, ao longo de anos, ao contrário dos tumores malignos, que, geralmente, crescem de forma mais rápida.

Ombros, pescoço, tronco e braços são os locais mais frequentemente acometidos pelo lipoma. Todavia, qualquer local do corpo onde exista gordura subcutânea pode desenvolver um lipoma.

DIAGNÓSTICO

Na imensa maioria das vezes, apenas a palpação da tumoração é suficiente para definir que a lesão é um lipoma.

Se, entretanto, a massa for dura, pouco móvel, dolorosa, ou se ela tiver qualquer outra característica incomum, o médico pode solicitar uma ultrassonografia ou uma biópsia da lesão para ter certeza que aquilo é uma tumoração benigna.

O principal diagnóstico diferencial é com o lipossarcoma, um tumor maligno que se origina das células gordurosas (leia: O QUE É UM CÂNCER?).

TRATAMENTO

Como o lipoma costuma ser uma massa pequena e indolor, ele não precisa de tratamento na grande maioria dos casos. Tumores pequenos podem desaparecer espontaneamente, mas o que ocorre mais frequentemente é um lipoma permanecer “quieto” e inalterado durante anos.

Nos raros casos em que o lipoma cresce demais, dói ou se localizada em pontos esteticamente indesejáveis, como na face, por exemplo, a cirurgia para remoção do tumor é uma opção. O procedimento costuma ser simples e rápido, podendo ser feito apenas com anestesia local (leia: TIPOS DE ANESTESIA). A lipossucção é outra alternativa de tratamento.

Lipoma removido cirurgicamente

Os efeitos colaterais da cirurgia incluem a formação de cicatriz ou de hematoma. Quando o lipoma encontra-se em áreas cosmeticamente sensíveis, o ideal é a retirada seja feita por um cirurgião plástico, que é o especialista mais treinado para realizar cirurgias com incisões menores que provocam cicatrizes mais discretas.

Em geral, o lipoma retirado não costuma recorrer.

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REFERÊNCIAS

• Overview of benign lesions of the skin – UpToDate.
• Another indication for liposuction: small facial lipomas – Plast Reconstr Surg.
• Lipomatous Soft-tissue Tumors – J Am Acad Orthop Surg.
• What Is a Lipoma? – WebMD.
• Lipoma – Mayo Clinic.

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cirurgia bariátrica técnica sadi

 

DUODENAL SWITCH / SADI-S

O procedimento

Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch: O estômago é seccionado em forma de tubo, preservando o piloro que é a sua saída natural e a primeira porção do duodeno, como o Sleeve. Nessa região, é realizada a comunicação (sutura) com as porções inferiores do intestino delgado (2 metros e meio do seu final) formando o canal alimentar. A grande parte do intestino delgado forma a alça biliopancreática que não passa o alimento, mas sim o suco biliar e pancreático. A junção do canal alimentar com o biliopancreático forma o canal comum (de 75 cm a 150 cm) onde o alimento é absorvido. Nesse tipo de cirurgia, predomina o componente de disabsorção, ao contrário da operação de Bypass Gástrico onde a restrição é o principal. A vesícula biliar é retirada devido ao maior risco de cálculos.

Duodenal Switch

Vantagens

Maior perda de peso e mais duradoura que os procedimentos restritivos e mistos com predominância restritiva;

Maior resolução das doenças associadas à obesidade (99%);

O paciente consegue comer mais devido ao maior tamanho do estômago operado em comparação com as outras técnicas.

Riscos

Evacuações líquidas e frequentes no início e quando o paciente “abusa” dos alimentos gordurosos;

Gases de mau-cheiro;

Maior risco de desnutrição proteica, osteoporose, anemias, úlceras no duodeno, síndrome de “Dumping” e cálculo (pedras) na vesícula biliar;

Necessidade de suplementação vitamínica por toda a vida.

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Colecistectomia

 

O que é colecistectomia?

A cirurgia de vesícula (ou colecistectomia) é uma operação em que se efetua a remoção da vesícula biliar. É uma intervenção frequente e de baixa mortalidade e morbilidade.

Na maior parte dos casos, a vesícula biliar é retirada por laparoscopia através de pequenos orifícios no abdómen, permitindo uma recuperação fácil e rápida do doente. No entanto, em alguns casos pode ser necessário recorrer à cirurgia convencional, através de uma incisão no abdómen.

Quando efetuar a colecistectomia?

A vesícula biliar é um órgão em forma de saco. Está localizada por baixo do fígado, no lado direito do abdómen. A sua principal função é armazenar a bile e descarregá-la no duodeno durante a digestão.

A vesícula é, geralmente, retirada quando está doente e produz cálculos no seu interior (litíase biliar ou “pedra na vesícula”) ou quando tem pólipos grandes ou em crescimento.

Saiba, aqui, o que é litíase biliar ou “pedra na vesícula”.

Como é feita a cirurgia?

A colecistectomia laparoscópica realiza-se sob anestesia geral. É uma intervenção videolaparoscopia em que se introduzem 3 ou quatro pequenas cânulas no abdómen através de pequenos orifícios. Mediante uma câmara de vídeo especial observa-se o interior do doente. Através dos pequenos instrumentos cirúrgicos é possível separar a vesícula dos outros órgãos e removê-la através de um desses orifícios.

Raramente, é necessário fazer uma radiografia especial durante a operação – colangiografia. A colangiografia serve para determinar a posição relativa de várias estruturas que rodeiam a vesícula, a existência de cálculos nas vias biliares e a ocorrência de anomalias anatómicas.

A colecistectomia convencional ou “colecistectomia aberta” é a operação à vesícula mais antiga. Nesta cirurgia é necessário fazer uma incisão no abdómen para retirar a vesícula.

Colecistectomia - riscos, complicações

Os riscos da colecistectomia são reduzidos. As complicações são raras e consistem essencialmente em lesões das vias biliares ou duodeno originando fístulas biliares, hemorragia e infeção.

Colecistectomia - pós operatório

Após a colecistectomia laparoscópica o pós-operatório é habitualmente muito simples, exigindo um dia de internamento ou podendo o doente ter alta no próprio dia.

A dor após a colecistectomia é tipicamente ligeira. Mesmo assim, e em caso de necessidade é possível aliviar a dor facilmente através da administração de medicamentos (ou remédios) analgésicos banais (ex. paracetamol). Nos primeiros dias de pós-operatório é possível haver queixas de dor no ombro, dor à volta do umbigo e distensão abdominal (sensação de “barriga inchada”)

A alimentação inicia-se poucas horas após a cirurgia, bem como a deambulação (andar, caminhar).

Colecistectomia - recuperação

A recuperação é normalmente rápida e a maioria dos doentes pode retomar a sua vida normal ao fim de alguns dias. O tempo de recuperação situa-se, habitualmente, por volta dos 10 dias para a cirurgia por laparoscopia. A recuperação na cirurgia de vesícula tradicional (colecistectomia aberta) é acentuadamente mais prolongada.

A dieta após a cirurgia de vesícula varia em função da tolerância do doente. Nos primeiros dias deve ser ligeira e sem gorduras. Ou seja, devem ser evitados alimentos ou refeições com gorduras.

A maioria dos doentes retoma a sua alimentação habitual ao fim de 2 a 3 semanas.

Quanto custa uma colecistectomia?

O valor ou preço de uma cirurgia pode variar em função da técnica cirúrgica utilizada e do tempo de internamento, entre outros fatores.

Apenas o cirurgião (especialista em cirurgia geral) poderá determinar o valor da cirurgia após avaliação em consulta.

instrumentais 

CAIXA PARA COLECISTECTOMIA (VESICULA)

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